醫療器械生產許可證核發申請表
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企業名稱 |
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營業執照注冊號 |
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注冊資本（萬元） |
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成立日期 |
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營業期限 |
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組織機構代碼 |
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企業類型 |
二類□ 三類□ | ||
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住 所 |
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郵編 |
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電話 |
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生產地址 |
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郵編 |
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電話 |
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人員情況 |
姓名 |
身份證號 |
職務 |
學歷 |
職稱 |
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法定代表人 |
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企業負責人 |
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聯系人 |
姓名 |
身份證號 |
聯系電話 |
傳真 |
電子郵件 |
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企業人員 情況 |
人員總數（人） |
生產管理人員（人） |
質量管理人員（人） |
專業技術人員（人） | |
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生產場所 情況 |
建筑面積（㎡） |
生產面積（㎡） |
凈化面積（㎡） |
檢驗面積（㎡） |
倉儲面積（㎡） |
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檢驗機構狀況 |
總人數 |
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檢驗人員數 |
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申請生產范圍 |
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生產產品列表 | ||||
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序號 |
產品名稱 |
注冊號 |
類別（無菌、植入、體外診斷試劑、其他） | |
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處室經辦人審查意見 |
簽名 年 月 日
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處室負責人復核意見 |
簽名 年 月 日
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局領導審批意見 |
簽名 年 月 日
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