登記編號：
醫療機構制劑許可證申請表
(特別提醒：本申請表屬申報樣板，供申請人提前準備資料參考用，不能直接填寫申報，請登錄廣東省食品藥品監督管理局企業網上辦事平臺http://219.135.157.143進行申報。)
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申請單位： |
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（公章） | |
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填報日期： |
年 月 日 | ||
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國家食品藥品監督管理局制
填 寫 說 明
一、登記編號由省、自治區、直轄市（食品）藥品監督管理局填寫。
一、 醫療機構名稱、法定代表人、注冊地址、醫療機構類別
按衛生部門核準的內容填寫。
二、 電話號碼前標明所在地區長途電話區號。
三、 配制地址應按制劑實際配制所在地址填寫。
四、 《醫療機構制劑許可證》證號和配制范圍按國家食品藥
品監督管理局規定的編號方法及制劑類別填寫。
五、 制劑品種名稱應按照省、自治區、直轄市（食品）藥品
監督管理局批準的制劑品種名稱填寫。
六、 配制能力計算單位：瓶、支、片、粒、袋等。
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醫療機構名稱 |
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注冊地址 |
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郵編 |
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配制地址 |
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原制劑許可證證號 |
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始建時間 |
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醫療機構類別 |
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法定代表人 |
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分管院長 |
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職稱 |
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所學專業 |
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制劑室負責人 |
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職稱 |
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所學專業 |
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文化程度 |
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職務 |
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任職時間 |
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質量管理負責人 |
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職稱 |
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所學專業 |
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文化程度 |
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職務 |
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任職時間 |
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藥檢室負責人 |
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職稱 |
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所學專業 |
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文化程度 |
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職務 |
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任職時間 |
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聯系人 |
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電話 |
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傳真 |
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手機 |
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制劑配制總人數(人) |
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其中研究生學歷(人) |
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大學本科學歷（人） |
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大專學歷（人） |
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制劑室建筑面積 |
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固定資產原值（萬元） |
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經批準配制品種數 |
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常年配制品種數 |
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配制范圍 |
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備注 |
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配制室名稱 |
劑 型 |
年配制能力 |
計算單位 |
潔凈級別 | |
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備注 |
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注：填寫空間不夠，可另加附頁。
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制劑品種名稱 |
劑型 |
規格 |
批準文號 |
執行標準 |
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注：填寫空間不夠，可另加附頁
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設區的市級（食品）藥品監督管理部門推薦 意見 |
負責人： 經辦人： 年 月 日 |
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省、自治區、直轄市（食品）藥品監督管理局審核意見 |
醫療機構名稱： 注冊地址：
新核發的《醫療機構制劑許可證》證號：
法定代表人： 制劑室負責人： 醫療機構類別： 配制地址：
配制范圍：
審批結論：
審批人： 審核人： 經辦人：
年 月 日 |