臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)表

           （三級(jí)乙等以下醫(yī)院）

              □初次驗(yàn)收     □換證驗(yàn)收

一．基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本情況

（一）實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱:                                  

地址:                                                       

郵編:                         

法定代表人:                  實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人:                   

聯(lián)系人：                 email:                            

電話:                          傳真:                         

    （二）實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù):            名

        ( 其中初級(jí)職稱人員       名，占    ％；中級(jí)職稱人員       名，占     ％；副高級(jí)職稱人員     名，占     ％；高級(jí)職稱人員     名，占     ％。)，其中已獲培訓(xùn)上崗證人員      人。

     （三）（換證驗(yàn)收需填寫(xiě)此項(xiàng)）

上次驗(yàn)收時(shí)間：       年   月     日  

上次驗(yàn)收合格證書(shū)編號(hào)：               原證書(shū)有效期至：     年   月   日

二．提供資料狀況

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件;

（二）擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、對(duì)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的需求情況以及實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的預(yù)測(cè)分析（如為換證驗(yàn)收，此項(xiàng)不需填寫(xiě)）；

（三）擬（已）設(shè)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖；

    （四）實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表(見(jiàn)附表1);

（五）實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表(見(jiàn)附表2);

（六）主要儀器設(shè)備表(見(jiàn)附表3);

（七）擬（已）開(kāi)展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目(見(jiàn)附表4);

（八）實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）目錄;

（九）檢驗(yàn)報(bào)告樣單   份;

（十）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料。

三．希望驗(yàn)收時(shí)間為      年   月   日至    年    月    日

四．聲明

    本實(shí)驗(yàn)室自愿申請(qǐng)河北省臨床檢驗(yàn)中心組織的技術(shù)驗(yàn)收，并愿承擔(dān)下列義務(wù)：

（1）遵守《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》和《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范》及有關(guān)規(guī)定；

（2）不論能否獲準(zhǔn)驗(yàn)收，預(yù)付驗(yàn)收階段所需的全部費(fèi)用。

                  申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）：

                  申請(qǐng)單位（蓋章）

                                        年   月   日

附表1：

               實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表

附表4

                  擬（已）開(kāi)展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目